Pada kebiasaannya, kita akan mengatakan bahawa seseorang itu boleh dipercayai kata-katanya disebabkan otoriti yang ditampilkan dan penonjolan kepakarannya. Namun, sepatutnya kepercayaan berdasarkan nilai otoriti mutlak ini diberikan kepercayaan yang paling rendah, kerana kita hanya mempunyai dakwaan pakar itu dan tidak ada bukti lain yang boleh memberi sokongan lebih kukuh. Inilah merupakan antara persoalan-persoalan penting yang muncul di dalam buku Making Medical Knowledge, terbitan 2015 daripada Oxford University Press, oleh Miriam Solomon, seorang ahli falsafah yang mengkaji metodologi-metodologi epistemologi yang digunapakai dalam penjanaan ilmu, serta pembinaan teknologi dan program-program pengubatan.

Falsafah perubatan merupakan bidang falsafah yang menggabungkan keprihatinan kepada kemanusiaan, kesenian, sains tabii, dan teknologi dalam mendalami permasalahan yang timbul dalam pengkajian dan amali perubatan. Di sekolah perubatan, pelajar-pelajar kini diperkenalkan dengan subjek sosiologi perubatan dan perubatan sosial.

Di sesetengah institusi negara maju, sejarah perubatan dan perbincangan tentang isu-isu kemanusiaan dan falsafah dalam perubatan (tanpa menjadikan ini satu subjek khusus yang digelar falsafah perubatan) juga ditawarkan sebagai pilihan.

Namun, penekanan kepada pengajian-pengajian sedemikian tidak sekata. Di negara seperti Malaysia di mana pelajar-pelajar perubatan kebiasaannya tidak memiliki latar dalam pengajian liberal arts, kewujudan pilihan-pilihan seperti ini terasa amat ganjil kepada mereka dan kurang diberi penekanan dalam pengajian yang bisanya melebihkan aspek vokasional pengamalan perubatan. Ini amat rugi memandangkan institusi perubatan di Malaysia kini telah beranjak untuk mengintegrasikan pengamalan perubatan warisan masyarakat Malaysia yang termasuk dalam matriks Traditional and Complementary Medicine (TCM). Dengan perkembangan sedemikian, maka lebih penting untuk memajukan pandangan kritis terhadap pergabungan amalan yang memakai prinsip ilmu yang berbeza-beza untuk mengharungi implikasi daripada keputusan-keputusan yang dibuat semasa proses perubatan.

Dengan itu, padawan-padawan perubatan, untuk mengentalkan proses penaakulan mereka, patut mengenali nilai epistemologi (teori tentang ilmu), ontologi (yang menjadi asas dan tapak segala persoalan tentang kendiri), dan sosiologi (yang membawakan permasalahan stratifikasi dan pengaruh kefahaman, kepercayaan, dan amalan kebudayaan melalui hebahan dan penjanaan ilmu) sebagai apparatus intelektual untuk mengupas dan mempertikaikan idea-idea dan fakta-fakta yang sepatutnya terus dicabar sebagai satu metod untuk memperolehi keintiman ilmu.

Penerokaan konsep-konsep, perundangan, dan aksiom-aksiom ilmu sains yang dikatakan tersebut membawakan pertanyaan tentang kegunaan ilmu-ilmu sedemikian dalam realiti kehidupan kemanusiaan, sama ada ilmu-ilmu ini akan mendewasakan atau memhimpit masyarakat yang akan menghadapi akibat daripada keputusan yang dibuat oleh mereka yang bergelar pakar.

Ahli-ahli akademik sains dan teknologi (termasuk juga pentadbir-pentadbir institusi pengajian tinggi) di Malaysia mungkin tidak menyedari yang mereka cuba meniru negara maju yang kini bergolak dengan ancaman neoliberalisme yang semakin mengurangkan kebolehan dan kemudahan yang diperlukan untuk menghasilkan ilmu yang boleh mengubah dunia, yang dalam masa yang sama, juga menaikkan kos yang semakin mengurangkan keupayaan negara-negara membangun dan miskin untuk menjadi tahap yang lebih saksama dengan negara-negara maju dalam penghasilan ilmu baru.

Kedaifan penghuni-penghuni dunia teknosains Malaysia tentang nilai, sifat, dan determinisme teknosaintifik yang telah lama dikupas cendekia-padawan daripada wilayah-wilayah sosiologi, sejarah, dan falsafah sains dan teknologi yang telah menampilkan bagaimana proses penghasilan ilmu sains dan pergerakannya kepada teknologi bukanlah objektif, rapi, bebas daripada ralat dan kegagalan, dan benar-benar asli – malahan, idea-idea yang mula-mulanya berkubur masih boleh lagi dibangkitkan.

Walaupun Malaysia tidak mengharap kepada kejayaan dalam meraih hadiah Nobel (dan kita tahu ini tidak benar), persoalan yang tetap wujud adalah: sudikah para pembaca menyerah nasib, dan mungkin hidup-mati, kepada pakar-pakar yang tidak mempunyai kebolehan untuk menilai mutu kedalaman ilmu masing-masing, dalam menghargai segala implikasi yang terbit daripada cara mereka melaksanakan program pengubatan? Bagaimana jika pakar itu ialah seorang doktor yang cuba memberi nasihat berdasarkan kepakarannya yang penuh dengan ketidakpastian dan bukan kepada sains objektif; walaupun dalam sekali-pandang, retorik yang dipakai untuk memancing kepercayaan orang ramai nampak seperti telah berjaya?

Miriam Solomon juga telah memberikan sumbangan kritikal kepada pengembangan ilmu falsafah perubatan, dengan penelitian satu bidang yang mempunyai kesan yang sungguh besar kepada orang awam. Dalam masa sama, beliau memberikan perhatian kepada permasalahan etika dan kegelongsoran antara ilmu objektif dan subjektf dalam proses penghasilan sains perubatan; beliau mengakui bahawa pengalaman perubatan merupakan proses penuh kekeruhan dalam perlangkauan dari kajian yang dilakukan di makmal, kepada peringkat percubaan klinikal untuk menguji keberkesanan sesuatu rawatan ke atas sukarelawan/sukarelawati, sehingga ke peringkat penerapan rawatan itu ke atas pesakit-pesakit yang telah dikenalpasti. Dengan itu, buku ini mengandungi penukilan tentang bidang yang mungkin tidak dikenali di Malaysia, dan juga belum lama wujud di dunia, iaitu ilmu kemanusiaan perubatan (medical humanities).

Bukti-bukti kejayaan sesuatu program rawatan dikumpul dan diarahkan kepada rundingan untuk menentukan garis panduan yang boleh dipakai apabila tidak wujud persetujuan menyeluruh tentang cara menghadapi situasi yang timbul. Dalam masa yang sama, perubatan harus disesuaikan kepada keperluan individu dan tidak hanya melibatkan amalan perubatan piawai yang ketat (‘cookbook’ medicine). Lebih penting lagi, Solomon juga menjelaskan kontradiksi dan kesalahfahaman yang kerap wujud di kalangan pakar-pakar perubatan tentang interpretasi bukti-bukti kuantitatif dan kualitatif yang mengutarakan ketidakseragaman dalam cara rawatan diterapkan oleh pengamal-pengamal perubatan yang berbeza.

Solomon enggan mengaitkan pandangan beliau dengan arus pemikiran yang menjadi ciri pengamalan perubatan sama ada sebagai seni (kraf) dan sains. Beliau ingin menganjakkan pemikiran yang sedia ada untuk melampaui batasan sains dan seni kerana beliau beranggap dikotomi sedemikian hanyalah satu bentuk kepatuhan kepada falsafah tradisional lojik-empirikal; beliau juga ingin membuang kepatuhan kepada ketetapan disiplinari, dan dalam masa sama, mengetengahkan perpaduan antara-disiplin yang bersifat pluralistik, naturalistik (patuh kepada realiti), normatif, gunaan, dan sosial-epistemik.

Beliau mengetengahkan kepentingan pendekatan sedemikian dalam pembicaraan kes cystic fibrosis; serta kontroversi tentang sama ada wanita dalam lingkungan usia 40 dan 49 tahun patut menjalani mamografi untuk pengesanan awal kanser payu dara; atau jika mamografi boleh membawa kesan negatif dengan peningkatan dalam bilangan wanita yang menghidap kanser disebabkan trauma daripada menjalani mamografi yang akhirnya masih gagal membantu mengurangkan kebarangkalian maut akibat kanser untuk mereka.

Antara metodologi yang wujud dalam pengamalan perubatan yang dibicarakan oleh Solomon adalah persidangan persepakatan (consensus conferences), perubatan penterjemahan (translational medicine), perubatan bersandarkan bukti atau perubatan empirikal (evidence-based medicine), dan perubatan naratif (narrative medicine).

Persepakatan bersama ini diamalkan biasanya pada peringkat pelaksanaan dan mempunyai dua bentuk dalam pengamalannya di dunia barat: persepakatan oleh kumpulan pakar di Amerika Utara, khususnya di Amerika Syarikat, dengan perbincangan yang bersifat demokratik dan terbuka kepada golongan bukan pakar perubatan. Premis amalan konsensus ini berkaitan dengan perlunya ada persetujuan dalam pelbagai proses amalan perubatan, terutamanya apbila pesakit-pesakit atau subjek manusia terlibat dalam fasa ujian klinikal atau penerapan perawatan. Maka, persepakatan ini boleh diertikan sebagai ciri bioetika dalam epistemologi sains perubatan.

Solomon menganggap amalan konsensus ini bukan sahaja berfungsi untuk menyebarkan ilmu baru mahupun memperbaiki pengamalan perubatan yang sedia ada, tetapi lebih penting lagi, menggalakkan kepercayaan daripada orang ramai terhadap pengkaji-pengkaji dan penyemak-penyemak hasil kajian, serta memberi insentif untuk memperbaiki amalan yang wujud.

Solomon juga berhujah bahawa konsensus penting dalam fungsinya untuk membujuk pihak seperti pembiaya rawatan (syarikat-syarikat insurans misalnya) untuk tidak meragui kesahihan dan otoriti keputusan yang dijanakan. Terdapat perbezaan dalam pendekatan antara rantau-rantau berbeza; sesetengah persidangan konsensus lebih menekankan aspek teknikal (misalnya, persidangan yang biasanya berlangsung di Amerika Utara) manakala persidangan yang bersifat lebih terbuka dan demokratik di Eropah (terutamanya di negara-negara Scandinavia) lebih berat kepada aspek etika, sosial, dan ekonomi dalam membuat intervensi perubatan.

Namun, setiap negara mempunyai cara sendiri dalam pengendalian persidangan konsensus. Di US misalnya, persidangan ini melibatkan pelbagai pakar dalam panel yang sentiasa ditukar-ganti ahli-ahlinya, manakala di Kanada, panel yang wujud biasanya lebih tetap dan difokuskan kepada perubatan utama (primary care). Dalam masa sama, Solomon mengakui sifat kesubjektifan dalam persidangan ini boleh menghalang cadangan garis panduan yang konsisten daripada panel-panel yang mempunyai gubahan ahli-ahli berlainan setiap kali panel-panel ini bertemu.

Ketakkonsisten ini adalah disebabkan ketidakseragaman latar dan sikap antara ahli-ahli panel walaupun antara mereka yang menerima pendidikan perubatan di negeri sama. Tambahan pula, keseragaman latihan jarang dapat dicapai di negara dunia ketiga seperti Malaysia yang mempunyai ramai doktor yang dilatih di luar negeri (pada kebiasaannya di negara-negara Komanwel lebih maju, dan juga di Indonesia dan Rusia). Negeri-negeri asing yang menghasilkan pakar-pakar perubatan Malaysia masing-masing mempunyai nilai epistemologi tersendiri, dengan perbezaan sosio-biologi dan kebudayaan.

Walaupun Solomon menerangkan bahawa ramai ahli falsafah sains melihat proses konsensus ini dapat menghasilkan keadaan yang lebih demokratik serta memberi ruang kepada setiap pandangan berbeza, dengan pertimbangan pelbagai latar ilmu, apa yang berlaku adalah penindasan majoriti di mana suara-suara minoriti tewas dan wujud kemungkinan untuk pengetahuan relevan dikecualikan. Salah satu masalah terbesar ialah tekanan sosial dan professional, serta ketidakseimbangan taraf antara ahli-ahli panel, boleh menghasilkan group think (berfikir di bawah pengaruh tekanan kumpulan).

Perubatan bersandarkan bukti mempunyai kedudukan yang amat berprestij di dunia perubatan semenjak dekad terakhir abad lepas, dan dianggap lebih ‘objektif’ kerana berkisarkan data-data empirikal yang terbit daripada ujian kawal rawak, kewujudan sistem piawai untuk menyeragamkan rawatan, dan kepercayaan kepada mekanisme penaakulan. Solomon mencabar andaian-andaian bahawa kewibawaan ketiga-tiga aspek yang wujud dalam metodologi ini tidak akan tergugat. Misalannya, dalam kes mekanisme penaakulan yang diangkat sebagai metod untuk menampilkan kekuatan bukti dalam membuat penaakulan, mereka yang mengagungkan metod ini mungkin tidak terfikir sama ada ilmu yang dimiliki mengenai mekanisme biologi yang dikaji itu memadai, walaupun penilaian yang mantap terhadap ilmu tersebut belum benar wujud.

Namun, bagaimana lengkap pun ilmu yang ada tetap tidak menjamin kelancaran apabila ilmu itu cuba diterapkan ke peringkat pengamalan; masalah yang tidak dijangkakan boleh meyekat kelancaran implementasi tidak kira betapa teguh sainsnya. Lagipun, kita perlu tahu hasil penemuan yang ingin dilaksanakan itu juga bergantung kepada kedudukan penemuan dalam rantai sebab-akibat (sama ada penemuan itu berhampiran, atau tidak, dengan pusat masalah yang ingin diselesaikan); tambahan pula, pertambahan dalam pegetahuan bukan bererti bahawa kejayaan pada peringkat pelaksanaan akan bertambah, kerana apa yang terjadi adalah juga bertambahnya ketidakpastian disebabkan penambahan pembolehubah. Lagipun, tidak ada kemungkinan untuk memastikan yang keadaan berat-sebelah (bias) dalam menilai data dan dalam pemilihan pelaksanaan boleh dicegah.

Walaubagaimanapun, terdapat faktor-faktor lain yang boleh menyongsangkan keputusan yang diterima serta menghasilkan keadaan yang bukan merupakan refleksi sebenar kepada dapatan kajian dan ujian. Tesisnya begini: perubatan bersandarkan bukti tidak boleh disamakan dengan capaian algoritmik yang bebas daripada sangkutan ralat, disebabkan faktor-faktor sosial di luar kawalan saintifik, dari kelewatan penerbitan sehingga pada konflik kepentingan. Maka satu metod saringan diperlukan untuk menyelesaikan masalah ini; cadangan Solomon ialah mewujudkan pengaturan sistem pendaftaran untuk setiap ujian klinikal yang dilakukan; pendaftaran ujian-ujian ini membolehkan ujian diulangi untuk memastikan keandalan keputusan yang diperolehi. Cadangan utama beliau ialah untuk melarang syarikat-syarikat farmaseutikal daripada terlibat dengan proses kajian dengan tujuan untuk membanteras masalah konflik kepentingan komersial.

Dengan itu, kita pergi kepada satu lagi metodologi yang dilihat sebagai komplemen, atau penyaring, kepada perubatan bersandarkan bukti, iaitu perubatan penterjemahan. Perubatan penterjemahan merupakan pembawaan ilmu sains tulen ke tahap aplikasi penjagaan kesihatan yang lebih efektif; Solomon telah membahagikan metodologi ini kepada TI – kajian sains gunaan daripada makmal ke tepi katil dan T2 – pembawaan terapi rawatan yang berjaya daripada peringkat kajian ke peringkat terapi klinikal.

Perubatan penterjemahan ini mengandungi banyak kes tentang kerumitan proses penterjemahan daripada kajian asas kepada penerapan rawatan, munculnya teknologi secara kebetulan pada waktu yang sesuai untuk menggalakkan pengoperasian kajian sains asasi, dan kewujudan sekumpulan pakar-pakar yang bekerjasama untuk menjayakan projek pengoperasian tersebut. Sebagai penyaring kepada perubatan bersandarkan bukti, perubatan penterjemahan mempunyai tugas penting yang melibatkan peninjauan rapi, penyelesaian masalah, dan pengurusan hal yang dipandang remeh oleh mereka yang berkecimpung dalam perubatan bersandarkan bukti. Menurut Solomon, perubatan penterjemahan menduduki lapisan konteks penemuan sementara perubatan bersandarkan bukti berada dalam konteks justifikasi.

Dalam kes metodologi perubatan naratif pula, falsafah mungkin tidak cukup untuk mendalamkan pandangan yang ada tentang kandungan naratif, tanpa bantuan proses kritikan kesusasteraan, walaupun falsafah boleh juga menggambarkan hubungan sebab-akibat yang dapat memberi pencerahan tentang niat di sebalik naratif yang terhasil. Solomon memberikan empat situasi di mana pengubatan naratif digunakan: bentuk pendengaran yang tidak dihadkan kepada kata-kata tetapi juga yang berpunca daripada reaksi yang kinetik; pembentukan empati pada peringkat pengalaman (yang juga disamakan dengan metodologi untuk mendalami fenomena yang dialami), dan melakukan diagnosis (atau mencari makna) daripada maklumat-maklumat yang dikumpul melalui tiga cara yang telah diterangkan di atas.

Pengubatan naratif tidaklah baru, tetapi mempunyai sejarah dalam pembangunan biopsikososial, walaupun terapi biopsikososial dianggap sebagai terlalu umum dan tidak memberi cukup penekanan kepada hubungan individual antara doktor/pengubat dengan pesakit-pesakit mereka. Ingin saya warwarkan yang perubatan naratif mempunyai ramai peminat di kalangan mereka yang melakukan kajian dalam bidang sosiologi perubatan dan juga mereka yang melihat pertembungan antara kesusasteraan/seni dengan perubatan.

Namun, masih perlu ditekankan yang naratif perubatan tetap peka kepada nilai-nilai subjektif yang terhasil daripada naratif pesakit dan pengubat yang bangkit, yang boleh memajukan proses terapi. Walaupun kebanyakan pengisahan naratif-naratif pesakit disampaikan semula kepada pihak lain dalam bentuk berbeza untuk melindungi daripada berlaku pendedahan akan hal peribadi pesakit, pencirian struktur setiap naratif-naratif ini agak serupa. Solomon mengingatkan kita agar tidak terlalu terikat dengan andaian bahawa naratif-naratif perubatan yang wujud itu mestilah terikat pada individu-individu tertentu; keindividuan dan identiti tidak boleh disamakan.

Apa yang disampaikan dalam buku ini adalah keperluan metodologi yang plural untuk mencari penyelesaian kepada kes-kes perubatan yang timbul, dan juga untuk tidak terlalu mengagungkan otoriti, kepakaran, dan objektiviti dalam proses pengubatan kerana penekanan sedemikian, tanpa renungan yang lebih mendalam, hanya mengeruhkan keadaan tanpa membawakan sebarang penyelesaian. Hujah-hujah buku ini agak baru dalam percubaannya untuk meneliti dan mengintegrasi empat metodologi perubatan dalam penelitian kes-kes kontroversi yang terus menghantui dunia perubatan, seperti mana dalam kes penyakit barah dan penyakit-penyakit yang boleh membawa maut yang lain.

Dalam semua yang dibincangkan di sini, apa yang ingin dititikberatkan adalah keperluan untuk melihat di mana letaknya kepentingan manusia, yang merupakan penyebab kepada pembangunan semua metodologi yang telah dibicarakan–adakah keterujaan tentang perkembangan yang nampaknya akan menjanjikan kejayaan dan menampilkan ahli-ahli sains, pakar teknologi dan perubatan yang terlibat dalam pembangunan metodologi-metodologi sebegini boleh juga menjadi punca yang melupakan humanities atau ilmu kemanusiaan, terutamanya bila dunia perubatan moden lebih menitikberatkan yang nampak, pada luarannya, yang ketara dalam data statistik, daripada apa yang tidak boleh dicerap secara rapi. Tidak kira apapun metodologi yang dirasakan paling sesuai untuk diterapkan, setiapnya mempunyai kekuatan dan kelemahan masing-masing yang boleh diperbaiki jika dilaksanakan dengan keprihatinan yang tinggi kepada nilai-nilai kemanusiaan dan sosial-epistemologi yang terkandung dalam setiap metodologi untuk menggabungkan kemanusiaan, sains, dan perubatan.

Clarissa A.L. Lee merupakan felo pelawat di IKMAS, Universiti Kebangsaan Malaysia, dan dalam proses peralihan daripada dunia akademik ke dunia keusahawanan. Namun beliau akan tetap prihatin kepada perkembangan dunia ilmu dan terus menulis tentang dunia tersebut. Beliau memblog di modularcriticism.blogspot.com. Beliau juga telah menulis resensi buku Making Medical Knowledge yang lebih menjurus kepada pakar-pakar falsafah sosial-epistemologi di laman Social Epistemology Review & Reply Collective.